公立医院薪酬改革文件出台一年多，进展如何钱从哪来？

青海、湖北、山东、云南、甘肃、辽宁、广西、宁夏、重庆等省份陆续公布实施意见，落地办法逐渐明晰，但大多并未给出改革时间表

【财新网】事关全国千万医务人员乃至亿万患者切身利益的公立医院薪酬改革正在各地推进。自2021年8月公立医院薪酬制度改革顶层文件出台以来，据财新不完全统计，截至目前已至少有9个省份陆续出台改革实施方案。

公立医院医务人员薪酬制度多年来深受诟病。政府对公立医院投入不足，医院自负盈亏，作为撬动医务人员医疗行为的主要杠杆，公立医院薪酬体制和激励机制也问题重重。

现行体制下，大型公立医院医生普遍超时劳动，而医疗服务价格偏低，背离医务人员的劳动价值。考虑到医学教育的时间成本、医生的工作强度，当前医生公开收入和付出不成正比。（参见财新周刊《解剖医生收入问题》）

灰色收入渐成行业潜规则，拿回扣、收红包等失范现象暗流涌动。弊端相应显现：医生诱导需求导致过度医疗，“大处方、大检查、小病大治”屡见不鲜，患者利益受到损害，整体医药费用上涨过快，医生职业声誉亦受到极大损害。

如何在激发医生积极性的同时，又提升医疗服务质量和患者满意度？薪酬改革在2009年写入当时被称为新医改的“待办事项”。改革真正起步还是在2017年，上海等11个医改试点省市先行先试薪酬改革。

但在研究者的观察中，几年探索收效有限。北大纵横管理咨询公司资深合伙人、医疗行业中心总经理王宏志此前受访时表示，其对某个城市进行薪酬改革问卷调查，结果显示没有多少医生知道改革了，也没有多少医生知道改革以后薪酬增长了多少，“医生群体对改革没有感觉”。

2021年8月27日，人社部等多部门联合出台《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》（下称《指导意见》），意味着改革在全国层面推开。此后至今，青海、湖北、山东、云南、甘肃、辽宁、广西、宁夏、重庆等省份陆续公布关于公立医院薪酬制度改革的实施意见。

纵观上述各省实施意见，大多仍沿袭国家顶层文件表述，对公立医院薪酬总量控制、内部分配方式、改革筹资渠道作出原则性的指导，并未给出改革时间表，改革何时以及能否落地仍充满未知。

作为事业单位，公立医院与其他事业单位同样实行薪酬总量控制，以体现其“公益性”。不过与其他事业单位相比，公立医院因其人才培养周期更长、工作强度更大、职业风险更高，具有行业特殊性，也因此一般事业单位的薪酬总量水平并不适用于医疗机构。

在国家层面《指导意见》中，用“两个允许”为医院松绑，即“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”，意在保障薪酬总量的“大蛋糕”。在人社、财政等部门认可后，可给予公立医院高于社会平均的薪酬调控水平，由此引导医院专注于提供优质医疗服务、提升内部运行效率。

薪酬总量水平如何确定，各地标准和程序不一。如湖北要求，各地结合实际情况确定薪酬总量调整幅度，公立医院在此范围内提出总量调整需求，经主管部门审核同意后向人社部门申报。

青海则规定，不同等级的公立医院对应不同水平的总量上限。青海在其实施意见里提出，公立医院薪酬总量由两部分构成，一部分是全省事业单位统一执行的工资津贴补贴，另一部分是核增的绩效工资。公立医院分等级确定绩效工资调控线：三级公立医院核增绩效工资的调控线按照上年度全省事业单位年平均工资水平的50%确定，二级及以下公立医院按照40%确定。

虽然各地细节存有差异，不过整体而言，薪酬总量均实行动态调整，医院绩效考核、负债情况都将影响当年薪酬总量。如宁夏规定，对上年资产负债率超过90%或当年负债较上年未减少的，不予核定当年绩效工资增量。青海则要求，在国家对医院的绩效考核中，如考核结果为不合格D等次的公立医院，按上年度全省事业单位年平均工资水平3%—5%的幅度降低绩效工资水平。

参与疫情防控可享受一定的政策倾斜。如青海、湖北、山东、云南、宁夏提出，对参加重大疫情等突发事件医学救援和公共卫生应急处置的公立医院，可参照新冠肺炎疫情防控期间工资政策核增一次性薪酬总量或绩效工资总量，不计入总量核定基数。

总体上，各地均要求内部薪酬分配体系主要体现岗位职责和知识价值。医务人员的绩效考核要突出岗位职责履行、工作量、服务质量、行为规范、技术能力、医德医风及患者满意度等内容，考核结果与医务人员薪酬挂钩。

不过，根据上述考核原则，在具体实施时，多大程度依赖工作量，多大程度上挂钩医疗服务质量和患者满意度，仍不尽明了。

医院内部薪酬分配体系同时要求兼顾岗位之间的平衡。长久以来医生群体内部收入分化明显，不仅不同科室之间医生工资水平差别较大，而且处于利益分配“食物链”底端、从业资历较浅的“小医生”，与业内专家级别的“大医生”收入有云泥之别。有公立医院医生告诉财新，北京某大型三甲医院大医生包括灰色收入在内的年收入可达五六百万，而低年资的小医生年薪在二十万到三十万之间。

由此，各省提出，医院内部分配应向关键和紧缺岗位、高风险和高强度岗位、高层次人才、业务骨干和作出突出成绩的医务人员倾斜，向急需且专业人才短缺的专业倾斜；适当提高低年资医生的薪酬水平。

具体分配方式上，与国家层面《指导意见》一致，各省对医院内部分配留有较大空间，例如鼓励探索实行年薪制、协议工资制、项目工资等灵活多样的分配形式。

全员目标年薪制也写入多地实施意见。青海、山东、甘肃、湖北提到，有条件的公立医院可探索实行全员目标年薪制。这与《指导意见》强调“回归公益”有关，也属弱化医生诊疗行为和具体创收业绩挂钩的安排，由此各地固定薪酬占比均有提升趋势。

全员目标年薪制是医改明星“三明医改”的经验之一，意在将医生个人工资与科室创收脱钩，让医生回归看病角色。医生年薪由基本年薪和绩效年薪两部分构成，基本年薪看重职称级别，绩效年薪侧重岗位履职状况。医生年薪按照城镇在岗职工平均工资水平的2~3倍来确定，并动态调整，目前三明不同职称等级的医生目标年薪从11万元至30万元不等。

有地方如山东省提出，适度提高固定薪酬占比。在国际上，医务人员的薪酬结构中固定工资部分通常在70%左右。2021年，在提到公立医院高质量发展的试点目标时，国家卫生健康委体制改革司司长许树强曾指出，要逐步提高人员薪酬中固定部分占比，到“十四五”期末力争达到50%左右，“十五五”期末力争达到60%左右。

从各地规定看，院长的薪酬水平主要取决于当地经济社会发展、相当条件人员收入水平、公立医院考核评价结果、个人履职情况、职工满意度，由医院主管部门会同人社、财政、医保部门确定。

青海、重庆、湖北、宁夏4省给院长薪酬设定了“天花板”：公立医院主要负责人薪酬水平原则上控制在单位职工薪酬平均水平的3倍以内。

医院负债情况也关系院长能否涨薪。《指导意见》要求，从文件发布之日起如医院仍违规新增举借长期债务，在该笔债务偿还完毕前，严格控制医院领导班子成员薪酬水平增长。山东在此基础上加码规定，医院资产负债率如超过合理控制线，领导班子薪酬增长同样受限。

各地普遍提出鼓励实行院长年薪制，院长年薪不占用医院薪酬总量份额。年薪制下的绩效考核既考量医院整体发展情况，也侧重院长个人履职，考核包括医院考核评价结果、个人工作责任、年度目标和任期目标完成情况、职工满意度等因素。

院长年薪制也是国际上的普遍做法，在国内早在2002年，原卫生部就曾出台过《医疗事业单位年薪制暂行办法》，但十多年过去仍处于探索阶段。2013年起，福建三明试行院长年薪制效果初显，在三明模式的影响下，江西、广东、甘肃、浙江等试点省市陆续推行院长年薪制改革。模式大体是：成立医管局作为政府出资人代表，委托院长对公立医院进行管理，医管局负责制定、考核和发放院长年薪，院长年薪由财政全额保障。

院长年薪制促使医院管理者更顾及医院长期利益，收入也与医院营收脱钩，但从试点经验看，每家医院的等级、专业特性都不一样，如何个性化地确定院长年薪水平以及考核标准绝非易事。

在国家层面《指导意见》中，提供了几条路径：提高医疗服务价格、落实政府投入、医院控成本。纵观各地实施方案，均沿袭这一思路。

但医疗服务价格改革整体进展迟缓，药品、耗材零加成政策实行以来，新的补偿机制尚未建立，医院利润空间缩水严重，尤其去年疫情以来医院患者减少，公立医院营收进一步承压。此种情况下，医院如何推进改革？

上海某三级公立医院院长陈晨（化名）无法给出答案。对她来说，硬币的这一面，医务人员对绩效工资每年按一定比例的提升抱有期待，如果不满足这份期待，很难保持医务人员积极性；另一面，公立医院取消药品耗材加成、医保支付方式改革进展较快，挤出医院运营管理水分的同时，如果政府投入持续下降，综合性医院的日子将会比较难过。

她分析说，当前医院医疗收费定价远远低于成本，但医院运行是市场化的，水电煤、消耗品、物流、第三方服务都是市场化的。另外，综合性医院绝大部分科室处于亏损，比如急诊科，“急诊肯定亏的，那么大一只队伍在那里，每天守株待兔，不管来的病人多和少，这支队伍要铺在那里的”。除此之外，儿科、感染科、发热门诊，肠道、肝炎、结核相关科室都在亏损。

陈晨认为，即便现在医院推动现代医院管理制度，利用企业的管理办法来精细化管理医院，减本增效，但医疗的复杂性使其不等同于任何一个行业，医疗本质还是公益性的，“公立医院谈绩效改革的问题主要是看政府的决心。政府有决心，公立医院就有办法，政府没决心，对公立医院的投入补偿不足，公立医院是很难的，就这点蛋糕，谈来谈去就这点东西。”