国家医保局：探索生育津贴直接发给女职工，不必经企业转付

9月10日，国新办举行新闻发布会，国家医保局局长章轲到场回应医保体系未来可能出台的改革措施。这也是章轲自今年2月接棒国家医保局第二任局长后，首次参加新闻发布会。

探索生育津贴直接发放女职工

今年以来，医保出台的多项便民政策均与生育有关。此次发布会上，章轲又透露了一些可能的改革方向。

目前，生育津贴大多由医保支付给企业，再由企业支付给职工。章轲介绍，国家医保局近期和全国妇联沟通征求意见，下一步将推动探索生育津贴（产假工资）更多地直接发放给女职工本人。而对于一些地方性法规明确要求支付给企业的，再由企业支付给职工个人，他称，也会推动相关的地方稳慎进行研究。

生育保险是基本医保中的一个险种，覆盖用人单位及其职工，保障参保女职工生育医疗费用和国家法定产假期间生育津贴待遇。2023年全国参加生育保险2.49亿人，生育保险基金支出1177亿元，生育的参保女职工人均生育津贴是2.6万元。

就享受生育津贴待遇，章轲还强调，要求各地落实“申办材料最少、办事流程最简、办理时限最短、服务质量最优”的要求，精简流程，明确要求享受生育保险的待遇不再需要提供准生证、生育服务证、结婚证等其他非必要的附加材料，方便参保人的待遇享受。

另一个是优化新生儿参保。国家医疗保障局副局长颜清辉介绍，以前，新生儿必须先落户才能够办理参保手续，医疗费用只能先垫付，等落户参保后再去医保窗口进行报销。现在，各地医保部门通过数据共享，实现了新生儿凭出生医学证明就可以在线上参保，参保缴费的平均时长从年初的28.7个工作日压减到6.4个工作日。新生儿出院后能直接报销医药费用。

章轲补充，有的孩子可能一生下来马上就要进保温箱或者进行手术，产妇还没有下病床，需要让刚生下来的孩子能够得到有效救治、有效保障。医保部门现在推行“出生一件事”，即婴儿出生之后父母在床边用手机就能给孩子参保，当时就能报销。

国家医保局局长章轲。

如何健全多层次保障体系？

医保是近些年来系统性调整颇多的一个领域。此次发布会上，章轲也介绍了未来的改革思路。

二十届三中全会提出健全社会保障体系，医保层面进一步明确健全“1+3+N”多层次医疗保障体系。据介绍，基本医保体系有三方面：第一部分是职工医保和居民医保，即基本医疗保险；第二部分是困难群众医疗救助；第三部分是大病保险，只要参加了城乡居民医保，自动就获得大病保险的资格。

“为什么有时候大家感受不到呢？是因为我们现在实行了‘一站式结算’。如果参保人在就医看病，特别是住院过程中，个人花费超过了一定额度，大病保险自动启动，能够帮大家更多的节省个人自付费用。有时候我们仔细观察一下出院结算单，从大病保险支付这一栏中就能找到。这是我们基本医保体系的三重保障。”他说。

章轲也坦言，前述三重保障相比日益增长的医疗健康需求还有很大差距。第一，基本医保由于筹资水平局限，很多贵的药是很难保障的。第二，基本医保制度相对统一，考虑到全国各地经济社会发展水平的差异性，以及不同地区疾病谱的差异性，与统一性有矛盾。第三，基本医保的规则、目录有一定稳定性，不能随时调整，也很难做到出一个新药、一种新技术就能够纳入目录，这和药品、器械，包括医疗技术的快速发展变化也有一定矛盾。

他介绍，构建多层次医疗保障体系除了基本医保，还囊括惠民保、他商业健康保险、慈善、工会互助、基金等。“这些力量的参与，不仅能够满足人民群众多样的、差异的、快速变化的医疗健康保障需求，同时也和基本医疗保障形成一个相互补充的结合。”

他表示，国家医保局正在积极推动数智技术，提供基础信息平台，包括：“一人一档”，每个人都有一套健康档；“一药一码”，每一个药盒上都有一个追溯码，将来要能够追溯到每一盒药的流向，确保人民群众能够吃上“放心药”；“一单一清分”和“一票一核验”，商业保险公司和慈善机构非常关心能不能找到正确的人、拿到真实的票，国家医保局通过大数据技术服务，能够为多层次医疗保障的参与机构提供这些条件。

“我们在数字化的基础上共同合作，力争能够更有效的满足人民群众不断增长的医疗健康保障需求。”他说。

预计今年全年检查医药机构的数量将超过去5年总和

今年以来，国家医保局已经多次公布涉及医保基金浪费、欺诈骗保的事件。此次发布会上，该部门详细介绍了“加强医保基金监管”的做法。

颜清辉介绍，第一方面，坚持严打严查。持续加大飞行检查力度，截至目前，一共检查了30个省份的432家定点医药机构，预计今年全年检查机构的数量将超过过去5年的总和，扩面相对较多。各地加大打击力度，一批涉嫌欺诈骗保的机构被解除协议、移送公安。和以往相比，今年更加注重发挥大数据的作用，已经通过“糖化血红蛋白”筛查线索查实并追回医保基金近6000万元，通过“限制性别类诊疗、检查、用药”筛查线索追回医保基金近1400万元，实现了现场检查和大数据结合下的“精准打击”。

第二方面，坚持宽严相济。用好自查自纠。在国家局飞检开始前，专门组织全国的定点医药机构对照问题清单开展自查自纠，推动医药机构更加自觉规范医药服务行为。截至目前，各级定点医药机构已退回医保资金约30亿元。用好约谈引导，对违规药店进行约谈，督促整改，并向全社会通报，推动定点药店规范自身行为。特别用好公开曝光。在国家医保局公众微信号上公开曝光了一些医药机构欺诈骗保的行为，曝光了“糖化血红蛋白”过度检查、男女检查项目混淆等违法违规问题，强化了警示震慑效应。

第三方面，坚持标本兼治。探索建立医保支付资格管理办法，采取类似“驾照扣分”的方式，对相关责任人进行记分，警示教育医务人员自觉遵守诊疗规范，主动约束手中的“处方笔”。完善医保基金社会监督员工作机制，更好动员社会各界参与基金监管，相关的指导意见目前正在向全社会公开征求意见。健全举报奖励机制。2022年以来，全国共发放举报奖励2422人次，奖励金额368万元，其中3人获得10万元以上的奖励，8人获得5-10万的奖励。

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