2024年部分特大城市居民医保基金现当期赤字

2024年部分特大城市居民医保基金现当期赤字财新

【财新网】居民医保基金“警报”再拉响。近期各省陆续披露2024年财政预算执行情况，部分地区已显露当期收不抵支迹象，不乏北京、天津等经济发达地市。

据《北京市2024年预算执行情况和2025年预算》，城乡居民基本医疗保险基金当年收支赤字52562万元，这一缺口通过滚存结余弥补，2023年当年收支结余仍有35716万元。天津2024年居民医保基金收入下降0.2%，支出增长1.3%，赤字13.6亿元，动用以前年度结余弥补当年缺口，年末滚存结余52.3亿元；早在2021年，天津市居民医保基金当期赤字就有7.96亿元，此后几年当前结余一直为负。上海则在2023年出现过居民医保的赤字，当年收支结余-13.9亿元。

地市层面，江苏苏州市2023年当期居民医保基金赤字7.39亿元；河北衡水市2023年居民医保基金收入353496万元，支出404214万元，当年结余-50718万元。江西九江甚至出现整体医保基金的当期亏空，2023年基本医保基金总收入66.13亿元(同比减少2.88亿元)，总支出73.02亿元(同比增长11.97亿元)，当期结余-6.89亿元，累计结余66.12亿元。

事实上居民医保基金的赤字风险始终徘徊不去。《2023年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，2023年基金收入10569.71亿元，支出10457.65亿元，当期结存112.06亿元，累计结存7663.70亿元，后两项数字比2022年分别减少663.4亿元和增加129.57亿元。2024年上半年的情况更为吃紧，居民医保统筹基金收入5385.89亿元，支出5371.91亿元，结余仅13.98亿元。2023年国家医保局在答复全国人大代表关于完善城乡居民医保政策的建议时表示，居民医保基金近年来一直处于紧平衡状态，个别省份出现基金赤字。

缺口何来？从支出看，汹涌的人口老龄化、新药技术手段进步助推了医疗费用上升，与此同时，医保部门肩负着提高门诊统筹待遇、覆盖更多创新药物等参保人的期待。而收入端的增长愈发显露疲态。与职工医保的强制属性不同，居民医保自愿缴纳，实行财政补助和个人缴费相结合的定额筹资方式，按年动态调整。但不断加重的个人缴费负担一定程度上动摇了参保意愿，2023年全国参保人数96294万，减少2055万，连续五年下降。（详见财新网《2024年居民医保个人缴费增幅放缓 要求各地落实持居住证参保》）

天津财政局在《天津市2024年预算执行情况和2025年预算》中分析，基金收入下滑主要是定期存款结息减少以及记账周期调整，支出增加则由于享受医保待遇人数增加，及提高门诊报销最高支付限额。2021年杭州市医保局曾公开表示，城乡居民医保筹资水平总体较高，同时待遇水平也是全国领先，基金每年出现大额赤字，赤字部分均由政府予以兜底补贴。

财政补贴成为居民医保基金兜底的关键保障。《社会保险法》规定，社会保险基金通过预算实现收支平衡，县级以上人民政府在社会保险基金出现支付不足时给予补贴。2016年城乡居民医保制度合并时，各省要求强化基金市级预算管理，明确市、县两级人民政府对基金缺口的弥补责任。

例如2019年山西运城发布的《关于完善城乡居民医疗保险市级统筹明确基金缺口分担责任的通知》明确，城乡居民医保基金实行“全市统筹、分级核算、分别负担”的办法，对于县级当年城乡居民医保出现的基金缺口，由各县（市、区）人民政府分别负担；对于县级当年城乡居民医保出现的基金结余，按照10%提取调剂金，90%留作当年或以后年度基金支出缺口的补充。

2024年发表在《社会保障评论》上的《地方财力对城乡居民医保基金结余的影响研究》分析，地方政府不直接提高显性医保补贴，而是采取财政补偿医保基金和通过医保基金支出间接补偿公立医疗机构的“暗补”模式，一个重要原因是希望维持财政支出的弹性和自由裁量权，防止出现以“明补”不断提高的“棘轮效应”，即标准抬升之后不能轻易降低。研究同时提醒，若当地经济发展和财政收入增速放缓，尤其医保做实市级统筹后，居民医保基金收支平衡压力会明显增加。

根据财政部和国家医保局文件，2025年各地居民医保个人最低缴费标准上调20元至400元，财政补助水平最低线比上一年增加30元，上调至670元，后者在筹资总额中占比62.6%。

以北京为例，据历年全市城乡居民基本医疗保险基金预算收入执行情况表，2022—2024年财政补贴占总收入的比重分别为84.7%、85.7%、84.4%。具体来看，2021年，老年人、学生儿童、劳动年龄内居民的财政补助分别上涨80元、35元、60元，2022年受新冠疫情影响整体筹资标准未变，2023年劳动年龄内居民财政补助仍增加了80元。随后老年人与学生儿童的每年增额稳定在30元，劳动年龄内居民的则连续两年下降。

作为制度运转的基础，各级医保部门勉力通过提振参保意愿、财政补贴划转、加强骗保监管、支付方式改革等多种“开源节流”手段抵御基金风险。

去年12月召开的全国医疗保障工作会议强调，坚持以收定支、收支平衡、略有结余，坚决防范医保基金当期赤字。财新了解到，国家医保局建立基金安全预警机制，定期提示存在风险的地区。2024年3月，国家医保局曾向杭州、温州、嘉兴、湖州、丽水医保局发函，居民医保统筹基金累计可支付月数小于6个月，要求落实全民参保计划、加强预算管理、摸排未及时支付应报销结算的个人医药费用等违规情况。

广东清远市针对2024年前10月医保基金当期赤字问题，通过追缴定点医药机构逾期未退还的医保基金731.43万元等手段，于10月底消除缺口。四川开江县在2024年征缴工作启动时表示，在当前财力异常紧张、财政压力空前的情况下，坚持把城乡居民医疗保险资金作为“三保”支出中“保民生”的重要内容，优先安排，不打折扣、不留缺口并及时上划。

“财政补贴承担的负担已经到顶了，各地政府压力都很大，我们需要从制度完善的本身找原因，比如把居民医保变成法定的保险。”一名医保专家提醒。

综合权衡下，决策层期待提高参保率来化解基金安全担忧。2024年8月，首个参保长效机制文件问世，对连续参保和零报销人员的大病保险待遇每次至少提高封顶线1000元；对未在集中参保期内参保或未连续参保人员，延长待遇等待期和补缴修复。此外国家医保局正酝酿居民医保筹资机制由定额向定比转型，即从按人头定额缴费改为以家庭或个人可支配收入作为基数，统一缴费基准费率，使缴费标准与经济社会发展水平和居民收入挂钩。（详见财新网《医保新政释放五大红利，长效机制何以提振参保意愿？》）