居民医保个人缴费再涨30元 基层呼吁缓涨

【财新网 7/8】2022年城乡居民医保个人筹资将在人均财政补助标准新增30元的基础上，同步增长30元。国家医保局、财政部、国家税务总局7月8日联合发文，明确了上述消息。标准调整后，人均财政补助标准达到每人每年不低于610元，个人缴费标准达到每人每年350元，人均筹资标准达到960元。

值得注意的是，个人筹资在此过程中已连续增长多年，基层缴费和征缴压力日增，新冠疫情发生后，不论是参保人，还是基层医保部门，呼吁缴费增长稳定的声量进一步加大。

居民医保基金的筹集分个人和财政补贴两部分，在缺乏科学可持续筹资机制下，财政和个人筹资责任失衡严重。制度建立之初，地方政府由于担忧参保任务难以完成，往往不敢提高个人缴费，导致个人缴费多年未变或是象征性增加，财政筹资占比一度逼近80%。2016年后不断微调，提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。（参见：《财新周刊》2022年第4期报道《居民医保筹资难何解》）

曾有在医保系统任职多年人士告诉财新，2016年国务院发布的整合城乡居民基本医疗保险制度文件明确合理划分政府与个人的筹资责任，在此后给地方的专家培训中，明确建议地方财政个人筹资比例从“八二开”降至“七三开”，并逐步降至“六四开”。但对是否继续再降至更低水平未予明确。

至2021年，个人与财政分别承担320元和580元，财政补贴占比64.4%，逐步接近“六四开”。参照新的筹资标准，财政补贴占比进一步降至63.5%。筹资责任日趋平衡，但这期间，个人尤其是对低收入人群的缴费压力逐年加大。

一西部地市医保负责人曾告诉财新，从2015年至今，居民医保保费已连续八年上涨，对经济欠发达地区压力非常大，一个五六人的家庭仅医保费用就要交近2000元，急需呼吁国家适当稳定缴费标准。“参保人数每年下滑两三万人，可能是重复参保，但现实中确实有些人感到缴费标准高，不愿意参保。”

另有省医保人士特别提到，该省份是劳务输出大省，每年数百万人在外务工。尤其是近两年受疫情影响，很多长三角、珠三角地区工厂关闭或经营不善，在外务工人员回乡后收入来源主要依靠农业，就业收入不如预期，对保费上涨敏感。更为致命的是，医保缴费期往往在年底到第二年初，与城乡居民养老保险缴费期重合。“既要缴养老也要缴医保，压力就很大了。”

对于征缴工作，该人士说，分管医保副省长每年开一次征缴工作会，逐步向市、县、乡镇、村层层传导，不断通过调度、排名、绩效激励、惩罚等方式推动征缴。驻村干部、本地村干部几乎“齐动员”，一旦上面的任务难以完成，村干部自掏腰包垫付的情况依然存在。“不论是从省级还是基层，都呼吁稳一稳比较妥当。”

征缴难的另一原因是，保费的增长并不绝对换来待遇提升。前述西部医保负责人介绍，新的筹资主要用于解决增加的住院率和住院费用。幸亏住院费用通过支付方式改革和医疗机构次均费用约束，基本得到控制。但住院率每年仍有将近2个百分点的上涨，新增筹资正好弥补这部分增长，结余情况非常不乐观，亦无力提升待遇。国家医保局此次明确稳定居民医保住院待遇水平，确保政策范围内基金支付比例稳定在70%左右。

尽管缴费压力加大，但基金的可持续运行又离不开筹资的增长。有专家提到，从调研情况看，不少统筹地区居民医保基金当期支出超过收入，“吃老本儿”导致累计结余基金逐步收缩。一位地方医保官员称，即使在“量入为出”的原则下，很多城市居民医保基金依然吃紧，部分地区由于记账方式计入了当年缴纳的下一年度的保费，显示当年仍有结余。若以年度业务衡量则可能结余很少或超支。

比如四川宜宾，2021年宜宾市城乡居民医保收入38.58亿元（含预收2022年保费收入12亿元），同比增幅6%，支出36.86亿元、同比增幅26%。若刨去预收的保费，则当期结余已为负数。

破解个人筹资与基金可持续的矛盾在于筹资改革，目前国家层面尚未有成熟方案。改“定额筹资”为“定比筹资”，实现居民医保筹资与收入挂钩，向费率制转型，已成为学者、决策共识和各地探索的方向。此次三部委文件也明确探索建立居民医保筹资标准和居民人均可支配收入相挂钩的动态筹资机制，进一步优化筹资结构。

中国人民大学公共管理学院教授李珍曾告诉财新，所谓费率制，即从按人头定额缴费改为以家庭或个人可支配收入作为基数，统一缴费基准费率。她说，适当的费率可使收入高者多缴，收入少者少缴，由于低收入人群负担较少且能筹到较多基金，则可实现筹资公平，减轻家庭自费负担，将自费支出转换为保费，亦将有助于解决居民医保和职工医保发展的不平衡问题。

此外，过去灵活就业人员参与工作地居民医保往往受到户籍限制，这一原因主要与地方政府提供财政补助部分筹资的积极性不高有关。此次三部委文件要求，放开新就业形态从业人员等灵活就业人员参保户籍限制。切实落实《居住证暂行条例》持居住证参保政策规定，对于持居住证参加当地居民医保的，各级财政要按当地居民相同标准给予补助。